Grossesse à haut risque

Pathologies de la grossesse les plus fréquentes

Les métrorragies du premier trimestre, sans conséquences ?

Les métrorragies du premier trimestre de la grossesse correspondent à des saignements provenant de l’utérus de 4 à 12 semaines d’aménorrhée c’est un motif très fréquent de consultation en gynécologie, probablement le plus fréquent.

20 à 25 % des grossesses présentent des épisodes de saignements à ce terme de la grossesse. Il faut savoir que dans  la moitié des cas la grossesse va se poursuivre normalement malgré cet épisode et cela sans traitement particulier. Cela pour dire que métrorragies du premier trimestre ne sont pas forcément synonymes de catastrophe.

Pour l’autre moitié, il y aura deux principaux diagnostics à préciser ou éliminer : la fausse couche spontanée et la grossesse extra-utérine.

Quels examens sont réalisés ?

L’examen clinique débute par une prise des constantes vitales (pouls et tension artérielle). A savoir qu’une hémorragie est généralement associée à une augmentation du pouls et à une diminution brutale et notable de la tension.

L’examen au spéculum doit permettre d’objectiver les saignements : y a-t-il un saignement actif en provenance de l’utérus ou au contraire seulement des traces de vieux sang signifiant un arrêt des saignements. Egalement, est-ce que le saignement provient du col de l’utérus (ce qui n’est pas grave) ou au contraire de l’intérieur de l’utérus (plus ennuyeux).

Enfin, un toucher vaginal permet d’évaluer l’état du col et une éventuelle modification du col. Il faut savoir que le col de l’utérus est en quelque sorte la forteresse qui protège l’embryon puis le foetus. L’objectif est donc qu’il reste bien fermé jusqu’au dernier mois de grossesse.

L’échographie est l’examen de référence chez une patiente qui saigne en début de grossesse et sera réalisé par voie endovaginale. Cet examen aura pour but de localiser la grossesse si celle-ci est visible d’en apprécier l’âge et l’évolutivité.

Le dosage de l’hormone chorionique gonadotrope encore appelle BHCG  aura pour but d’affirmer ou non l’existence d’une grossesse et de préciser son évolutivité (le taux augmente avec l’évolution de la grossesse. Un taux qui stagne doit interpeller).

Quelles sont les causes ?

Suite à cette consultation plusieurs étiologies peuvent être évoquées :

  • Une grossesse extra utérine (GEU) qui est l’urgence à prendre en charge. Il s’agit d’une grossesse qui se développe dans la trompe au lieu de se développer dans l’utérus. Le principal risque est l’éclatement de la trompe, ce qui nécessite une prise en charge rapide
  • Une fausse couche spontanée
  • Une grossesse d’évolution incertaine
  • Une grossesse évolutive.

Les saignements peuvent alors être inexpliqués, ou alors dus à un décollement du trophoblaste (le trophoblaste donnera naissance au placenta) qui ne nécessite pas de traitement particulier à part du repos

Parfois le diagnostic ne peut pas être posé le jour de la consultation notamment lorsque la grossesse n’est pas encore visible. Une nouvelle consultation 48h après sera recommandée en cas de suspicion de GEU.

Dans le cas de la grossesse d’évolution incertaine on préférera attendre 7 jours afin d’évaluer la cinétique des BHCG (augmentation du taux) et l’évolution de l’image échographique.

Quel traitement ?

Il n’existe pas de traitement pour des métrorragies du premier trimestre, et rien ne permet d’empêcher une fausse couche si celle-ci devait survenir. Le repos est généralement la principale attitude recommandée, et un antispasmodique peut être prescrit en cas de contractions utérines.

Qu'est-ce que la Menace d'Accouchement Prématuré (MAP) ?

La menace d’accouchement prématuré (MAP) est définie comme l’association de modifications cervicales (du col de l’utérus) et de contractions utérines (CU) régulières et douloureuses qui conduiront à l’accouchement prématuré en l’absence d’intervention médicale.

Elle concerne selon la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) les grossesses entre 22 et 36 SA révolues. En effet, l’OMS définit les limites de viabilité pour un foetus par l’âge gestationnel (au moins 22 SA) et par le poids (au moins 500g).

La notion de viabilité est importante puisqu’elle est définie comme la “présence de conditions anatomiques et physiologiques indispensables à une certaine durée de vie et de moyens thérapeutiques susceptibles de s’y substituer le temps de leur maturation”. Cela permet de comprendre qu’en dessous de ces deux critères (âge inférieur à 22 SA et poids inférieur à 500g), aucune réanimation ne peut être envisagée.

En France cependant, la limite de viabilité est laissée à l’appréciation du médecin. En regard des risques liées à l’extrême prématurité, la réanimation en cas d’accouchement prématurée est généralement envisagée aux alentours de 24-25 SA, en concertation généralement avec les parents

Comment dépister la MAP ?

Sachez que durant la grossesse et avant l’entrée dans le 9ème mois, un nombre de contractions supérieur à 10 par jour, qu’elles soient douloureuses ou pas et qui ne cessent pas avec le repos et la prise d’antispasmodiques, doivent vous conduire à consulter.

Le diagnostic est donc généralement fait devant une consultation aux urgences obstétricales pour contractions utérines. Le monitoring (qui enregistre le rythme cardiaque foetal et les contractions utérines) doit permettre d’objectiver la présence et la fréquence des contractions. Cet examen peut être complété par une palpation de l’abdomen.

Lors de la consultation, la sage-femme effectue également un toucher vaginal qui permet de dépister d’éventuelles modifications du col. On évalue 4 critères : la localisation (postérieur, intermédiaire, centré), la consistance (tonique, ramolli), la longueur (long, mi-long, court, épais, effacé) et l’ouverture (de fermé à dilatation complète). Au cours de la grossesse, un col est normalement long, postérieur, tonique et fermé. La modification de l’un de ces paramètres sera un critère d’alerte plus ou moins important selon le terme.

Une échographie du col est généralement réalisée en cas de doute ou pour objectiver le raccourcissement du col. En dessous de 30 millimètres, on considère que le col est raccourci (même si cette mesure ne permet pas de conclure à une MAP) et une mesure inférieure à 25-20 millimètres est un critère de sévérité. Ces données sont bien évidemment à confronter au terme, puisque des modifications du col ne présentent pas les mêmes risques à 28 qu’à 35 SA.

Il arrive parfois rarement que les contractions passent inaperçues et que les modifications du col soient dépistées au cours d’un examen de routine. Le toucher vaginal systématique n’est pourtant pas recommandé à chaque visite.

Quels sont les traitements ?

En cas de contractions trop tôt dans la grossesse sans risque d’accouchement prématuré spontané, la première mesure à prendre est le repos. Si vous êtes très active et que cela engendre des contractions utérines, il est temps de lever le pied.

Il existe différents traitements selon le terme et l’ampleur des modifications du col. Le traitement visant à arrêter les contractions pour éviter l’accouchement s’appelle la tocolyse. Entre 34 et 36 SA, elle est discutée au cas par cas et n’est pas systématique.

Les inhibiteurs des canaux calciques sont utilisés en première intention pour le traitement tocolytique. Bien que n’ayant pas d’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour cette indication, l’efficacité de ces inhibiteurs dans le traitement de la MAP est communément admise par toutes les maternités de France. Ils existent sous deux molécules : Nifédipine (Adalate) utilisé en première intention par voie orale, et Nicardipine (Loxen) administré par voie intra-veineuse.

En cas d’échec de ce premier traitement, ou en cas de MAP sévère, un traitement tocolytique par antagoniste de l’ocytocine (Tractocile) peut être utilisé et doit obligatoirement conduire à un transfert vers une maternité de niveau III.

Quelles sont les causes de la MAP ?

Les facteurs de risque favorisant la survenue d’un accouchement prématuré spontané sont :

  • critères socio-économiques (âge maternel, tabac, niveau socio-économique)
  • antécédents (chirurgie du col, antécédents d’accouchements prématurés spontanés et de fausses couches)
  • grossesse actuelle (grossesse multiple, béance cervicale, hématomes placentaires)

Les principales causes identifiées sont infectieuses (urinaires, génitales), les anomalies utérines et placentaires.

En cas de béance cervicale avérée, un cerclage peut être envisagé, généralement précocement dans la grossesse en cas d’antécédents connus entre 13 et 16SA. Entre 16 et 24SA, voire 27SA, il est envisagé lorsque des modifications cervicales avec risque d’incompétence cervicale sont observées.

Qu'est-ce qu'un retard de croissance intra-utérin ?

Un retard de croissance intra-utérin correspond généralement à un enfant de petit poids gestationnel (estimation de poids inférieure au 10ème percentile) présentant des signes d’anomalie de croissance (infléchissement de la courbe de croissance).

Les échographies permettent de dépister cette pathologie, ainsi que la mesure mensuelle de la hauteur utérine par la sage-femme ou le gynécologue a l’aide d’un mètre ruban.

La question se pose parfois de l’exactitude du terme car un petit poids pour l’âge gestationnel peut résulter d’une erreur de terme.

Quelles sont les causes du retard de croissance ?

Devant la découverte d’un RCIU il s’agira de déterminer la cause .

Des examens complémentaires seront demandés

* Une échographie faite par un réfèrent pour confirmer le RCIU et rechercher d’éventuelles anomalies échographiques qui pourrait mettre en évidence

* une cause malformative, Syndromique infectieuse ou vasculaire.

* Un bilan sanguin qui recherchera une infection que vous auriez pu contracter comme le cytomégalovirus cf ou le parvovirus b19 et un bilan vasculo-renal à la recherche d’anomalie en rapport avec une autre pathologie de la grossesse appelée la pré-éclampsie qui peut être à la l’origine du RCIU.

* Dans certains cas de RCIU sévère c’est-à-dire inferieur au 3eme percentile et ou de découverte précoce avant 32SA sans cause mise en évidence par échographie et bilan sanguin un avis au CPDPN de votre hôpital pourra être demande afin de savoir si une amniocentèse doit être envisagé pour rechercher des anomalies chromosomiques non visible à l’échographie.

Quelle surveillance pour un RCIU ?

Lorsqu’un RCIU est diagnostiqué, une surveillance échographique et par monitoring est instaurée. Le monitoring permet d’évaluer le bien-être foetal. L’échographie permet de surveiller la courbe de croissance et s’assurer que le foetus ne casse pas sa courbe de croissance.

Quel pronostic pour l'accouchement, et après ?

Si le foetus casse vraiment sa courbe de croissance, une naissance doit être envisagée. L’équipe médicale compare le bénéfice entre laisser le foetus dans l’utérus (par rapport au terme, plus le terme est précoce plus le risque lié à la prématurité est élevé) et l’extraire (par rapport à la croissance puisque si le foetus ne grandit plus à l’intérieur, il doit pouvoir être alimenté à l’extérieur).

C’est la balance entre le bénéfice et les risques liés d’une part à un accouchement provoqué plus tôt, d’autre part à la croissance du foetus.

Recommandations du CNGOF pour le RCIU

Qu'est-ce que le diabète gestationnel ?

Le diabète gestationnel est défini par l’OMS comme étant un trouble de la tolérance au glucose conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum”.

Cela concerne donc les diabètes qui apparaissent au cours de la grossesse et disparaissent après l’accouchement, mais également les diabètes préexistant dépistés à l’occasion de la grossesse et qui persisteront dans le post-partum.

Comment dépiste-t-on le diabète gestationnel ?

En présence de facteurs de risque, une glycémie (taux de sucre dans le sang) à jeun doit être réalisée dans le premier trimestre de la grossesse. En cas de résultat supérieur ou égal à 1,26g/l à jeun, le diagnostic de diabète de type 2 peut être posé.

Un dépistage systématique est proposé entre 24 et 28 SA au laboratoire. Le plus fréquent est l’HGPO 75g. Une glycémie à jeun est tout d’abord mesurée (et doit être inférieure à 0,92g/l). Puis la patiente ingère une boisson sucrée relativement écoeurante et une nouvelle mesure de la glycémie est réalisée une heure plus tard (qui doit être inférieure à 1,80g/l). Enfin, une nouvelle mesure est réalisée deux heures après la première mesure et la glycémie doit alors être inférieure à 1,53g/l.

La perturbation d’une seule de ces mesures doit conduire à poser le diagnostic de diabète gestationnel et à instaurer une surveillance adéquate.

Quels sont les risques du diabète gestationnel ?

Les risques du diabète gestationnel concernent principalement le foetus. En cas de diabète très déséquilibré, on constate un risque accru de macrosomie, avec les complications que cela implique lors de l’accouchement (dystocie des épaules, fracture de la clavicule du nouveau-né, plexus brachial…) . Les cas les plus sévères peuvent aller jusqu’au décès du foetus in utero en cas de glycémies très élevées. C’est pour cette raison que la surveillance a pour objectif de conserver les glycémies dans des seuils acceptables.

Quelle est la prise en charge du diabète gestationnel ?

Le dépistage du diabète gestationnel entraine une prise en charge spécifique avec surveillance spécifique (suivi par un endocrinologue ou par un service spécifique de la maternité). Les patientes bénéficient généralement d’une consultation visant à mettre en place des mesures hygiéno-diététiques et la surveillance quotidienne des glycémies. La patiente apprend à se piquer au bout du doigt pour la mesurer à jeun et deux heures après chaque repas. En cas de glycémies déséquilibrées, l’administration d’insuline peut être introduite.

Et après l'accouchement ?

Après l’accouchement, la surveillance des glycémies se poursuit dans le post-partum immédiat afin de vérifier la normalisation des taux. Le régime et l’insuline ne sont pas prolongés. En revanche, il faut réaliser un bilan trois mois après l’accouchement et prendre rendez-vous avec un médecin afin de faire contrôler les résultats de cette prise de sang. En effet, le diabète disparait avec l’accouchement. Néanmoins, il peut être la révélation d’un diabète préexistant.

Recommandations du CNGOF concernant le diabète gestationnel

Qu'est-ce que la pré-éclampsie ?

La pré-éclampsie est une pathologie qui survient exclusivement durant la grossesse, associant hypertension artérielle et protéinurie élevée (c’est-à-dire taux de protéines dans les urines). La pression artérielle est la pression exercée par le sang sur les vaisseaux sanguins et sa mesure permet d’évaluer cette pression au moment de la contraction (systole = mesure la plus haute) et du relâchement (diastole = mesure la plus basse) du coeur. Une tension artérielle normale est inférieure à 140/90.

Quels sont les risques ?

La pré-éclampsie fait l’objet d’une attention particulière car non diagnostiquée, elle peut dans 10% des cas évoluer de manière rapide vers de graves complications : éclampsie (crise convulsive), hématome rétro-placentaire (décollement du placenta), hémorragie cérébrale et insuffisance rénale secondaire… Le pronostic vital pour la mère et le foetus est alors généralement défavorable.

Cette pathologie qui peut survenir dès le deuxième trimestre de la grossesse est donc régulièrement recherchée lors du suivi de grossesse, avec mesure de la pression artérielle à chaque consultation et réalisation d’un examen d’urine mensuel visant à dépister une augmentation de la protéinurie. Les signes d’hypertension sont également recherchés à l’interrogatoire : céphalées, acouphènes, phosphènes, oedèmes importants et soudains, barre épigastrique (au niveau de l’estomac). La présence de ces signes doit d’ailleurs vous inviter à consulter aux urgences obstétricales de votre maternité, en veillant cependant à ne pas vous affoler pour de simples maux de tête passagers.

Heureusement, les complications sont très rares grâce à la qualité de la prise en charge qui prône le principe de précaution, en effectuant des examens approfondis (examen d’urines pendant 24 heures ou bilan sanguin) au moindre doute. Une mesure anormale de la pression artérielle peut parfois résulter du syndrome de la blouse blanche (anxiété qui engendre une augmentation de la tension artérielle), ne vous inquiétez donc pas à la place de votre médecin ou sage-femme et faites-lui confiance.

Quels sont les traitements de la pré-éclampsie ?

La pré-éclampsie résulte d’un mauvais fonctionnement vasculaire du placenta, le seul traitement curatif est donc le retrait du placenta et par voie de conséquence l’accouchement. Le soucis survient donc lorsque la pré-éclampsie est dépistée avant 37 SA : un accouchement prématuré peut-être provoqué, avec les risques que cela implique pour le nouveau-né prématuré. La décision est donc systématiquement le résultat d’une balance bénéfice/risque (évaluation des risques et bénéfices liés à la pré-éclampsie et à la prématurité), fondée sur la gravité de la pathologie et sur le terme de la grossesse.

Une hospitalisation peut-être nécessaire afin de temporiser et de tenter d’équilibrer la pression artérielle tout en surveillant les paramètres biologiques. Un traitement anti-hypertenseur visant à diminuer la pression artérielle est alors généralement mis en place.

Quel pronostic pour l'accouchement ?

Il existe un risque accru de césarienne puisqu’une dégradation rapide de la situation peut nécessiter une extraction en urgence du nouveau-né. De la même manière, un déclenchement du travail peut être envisagé si les conditions le permettent.

Pré-éclampsie, et après ?

Les risques liés à la pré-éclampsie existent également dans le post-partum malgré la délivrance placentaire (retrait du placenta). Une surveillance de la pression artérielle est donc recommandée et une hypertension artérielle persistant après le retour à domicile doit vous conduire à consulter (médecin traitant ou urgences).

Consensus d'experts HTA et grossesse (SFHTA et CNGOF)

Qu'est-ce que la cholestase gravidique ?

La cholestase gravidique est une pathologie survenant au cours de la grossesse durant les 2ème et 3ème trimestres, dûe à une sensibilité accrue à l’effet cholestasiant des oestrogènes et de la progestérone. Les origines de cette pathologie ne sont pas clairement identifiées, cependant il existe un facteur génétique et ethnique. Les grossesses gémellaires sont davantage exposées. La cholestase existe en dehors de la grossesse et caractérise le passage d’acides biliaires dans le sang plutôt que dans la bile par les cellules du foie. Néanmoins, elle peut survenir spécifiquement durant la grossesse et nécessite une surveillance spécifique.

Comment savoir si j'ai une cholestase gravidique ?

Un prurit (démangeaison) au niveau du ventre et de la plante des mains et des pieds doit vous alerter et vous inciter à consulter.Parfois, ces démangeaisons peuvent concerner vos bras, votre cuir chevelu. Il faut bien évidemment faire la distinction avec celles que vous pouvez ressentir en cas de sécheresse cutanée, néanmoins en cas de doute vous devez absolument consulter dans votre maternité. Le diagnostic repose sur le dosage des acides biliaires (aussi appelés sels biliaires). On considère qu’une femme avec des signes cliniques et un taux de sels biliaires entre 10 et 40 micromoles/litre à jeun présente une forme modérée de cholestase gravidique nécessitant une surveillance particulière. Au delà de 40 micromoles, on considère la cholestase comme sévère et la naissance de l’enfant est souhaitable dès que le terme le permet.

Quel est le traitement de la cholestase ?

Le traitement de la cholestase repose sur l’association d’hydroxyzine et d’acide ursodésoxycholique visant à diminuer l’intensité du prurit et le taux de sels biliaires. Ce traitement est administré quotidiennement par voie orale.

Quels sont les risques de la cholestase gravidique ?

Les risques concernent principalement le foetus puisqu’en l’absence de surveillance, le décès in utero du foetus peut survenir. Heureusement, grâce aux prises en charges actuelles, c’est très rare ! C’est d’ailleurs pour cette raison qu’une surveillance particulière est instaurée avec surveillance régulière du rythme cardiaque foetal (à l’hôpital et à domicile avec parfois hospitalisation) et des bilans sanguins visant à évaluer l’évolution de la pathologie. En revanche, en raison de ce risque, la maternité peut être amenée à provoquer l’accouchement prématurément si la sévérité de la cholestase présente un risque pour le foetus. Les risques pour le nouveau-né sont alors ceux de la prématurité, plus ou moins importants selon l’âge gestationnel.

Cholestase, accouchement, et après ?

Après l’accouchement, la cholestase ne nécessite pas de surveillance particulière. Le prurit disparait généralement dans le mois suivant l’accouchement. L’ictère, lorsqu’il est présent, disparait un peu plus lentement. Il semble cependant que la cholestase gravidique aie une incidence accrue sur la survenue ultérieure de pathologies hépatobiliaires (lithiase biliaire cholestérolique, pancréatite aiguë, hépatite chronique C…). Concernant la contraception, le risque de récidive de cholestase sous contraception orale est rare, néanmoins il est recommandé d’utiliser une contraception faiblement dosée en oestrogènes ou une contraception progestative pure, avec des tests hépatiques 3 mois après le début de la contraception.

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